Zdarzenia niepożądane

Zdarzenie niepożądane – zdarzenie zaistniałe w trakcie lub w efekcie udzielania, bądź zaniechania udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, powodujące lub mogące spowodować negatywny skutek dla zdrowia lub życia pacjenta, nie związane z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdrowia pacjenta.

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

I Dane osobowe osoby zgłaszającej

1. Osoba zgłaszająca:

*

• Pacjent
• Rodzina / Opiekun prawny
• Świadek
• Inna

Proszę doprecyzować

2. Kontakt (opcjonalnie, w zgłoszeniach anonimowych nie wypełniać):

Imię i nazwisko

Układ

Telefon

Adres e-mail

II Informacje o zdarzeniu niepożądanym

Date / Time

DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112RRRR202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920

Data

Godzina

Miejsce zdarzenia:

III Dane pacjenta (opcjonalnie)

1. Płeć

• Kobieta
• Mężczyzna

2. Wiek

IV Rodzaj zdarzenia niepożądanego

Działalność kliniczna:

• Ciało obce pozostawione w polu operacyjnym
• Mylna identyfikacja pacjenta
• Zakażenie pacjenta w takcie pobytu
• Błędna diagnoza
• Embolia płucna lub zakrzepica żył głębokich po zabiegu operacyjnym
• Uszkodzenie ciała w wyniku zabiegu operacyjnego
• Uszkodzenie ciała w trakcie hospitalizacji (opieka w oddziale)
• Niedostarczenie opieki na czas / Nieterminowe dostarczenie opieki
• Inne

Proszę doprecyzować

Farmakoterapia:

• Pomyłka w podawaniu leku: nie ten lek
• Pomyłka w podawaniu leku: niewłaściwa dawka
• Pomyłka w podawaniu leku: niewłaściwy pacjent
• Pomyłka w podawaniu leku: niewłaściwy czas podania leku
• Pomyłka w podawaniu leku: niewłaściwa droga podania leku
• Inna

Proszę doprecyzować

Przetaczanie krwi:

• Niewłaściwa identyfikacja pacjenta przed przetoczeniem
• Podanie niewłaściwej jednostki
• Inne działania związane z przetoczeniem krwi i preparatów krwiopochodnych
• Reakcja uczuleniowa po przetoczeniu
• Inne

Proszę doprecyzować

Sprzętowe / organizacyjne:

• Brak dostępności sprzętu
• Awarie sprzętu (w trakcie wykonywania procedury medycznej)
• Niewłaściwa identyfikacja pacjenta
• Niedostateczne obsady dyżurowe
• Inne

Proszę doprecyzować

Inne:

• Upadki w szpitalu
• Samobójstwo
• Samowolne oddalenie się pacjenta z placówki
• Pacjent agresywny wobec innych pacjentów/personelu
• Inne

Proszę doprecyzować

V Opisanie zdarzenia niepożądanego

1. Opis zdarzenia niepożądanego

Proszę opisać jak najdokładniej zdarzenie niepożądane – w tym przyczyny, przebieg, podjęte działania.

2. Czy doszło do szkody pacjenta?

• TAK
• NIE

3. Skutki zdarzenia niepożądanego

Opisać, jeśli wystąpiły.

VI Informacje dodatkowe

1. Dodatkowe uwagi / propozycje usprawnień

Zatwierdz